Så minskade förskrivningarna i Stockholm
Förskrivningen av antibiotika till barn har minskat betydligt i sydvästra Stockholm. Det beror dels på en ökad medvetenhet om överanvändning av antibiotika, dels på ändrade behandlingsrekommendationer för öroninflammation.
– Man har upptäckt att barn över två år oftast har kortvarig öronvärk, som oftast är självläkande. Däremot rekommenderas att barn under två år med ont i öronen alltid ska besöka läkare, säger Kjell Nyman, allmänläkare vid Lisebergs vårdcentral i Älvsjö i södra Stockholm.
Att läkarna vid Lisebergs vårdcentral medvetet arbetat med att minska antibiotikaförskrivningen tror Kjell Nyman till del beror på kontakterna med den lokala läkemedelskomittén i sydvästra Stockholms län. Han har själv varit med där sedan 1988.
– Vi visade intresse för dessa frågor tidigt och fick kontakt med farmakologen och apoteket vid Huddinge sjukhus som hjälpte oss att ta fram uppgifter om vår läkemedelsförskrivning. Sedan har läkarna här på vårdcentralen gemensamt tittat på detta och fått uppslag till förbättringar säger Kjell Nyman.
Minskat tryck
Samtidigt som medvetenheten bland läkarna har ökat, så har även trycket från småbarns-föräldrarna minskat. De flesta har förstått att det ofta är onödigt med antibiotika. Tidigare var föräldrarna mer angelägna om att antibiotika skulle skrivas ut. Man trodde att man skulle bli snabbare frisk av penicillin.
Kjell Nyman anser att återkoppling till föräldrarna är en viktig del i detta. Framför allt har telefonrådgivning haft betydelse. Det har inte förekommit någon informationskampanj, utan arbetet med att öka medvetenheten hos patienterna har bedrivits helt inom sjukvården.
– Det är viktigt med hög tillgänglighet i vården. Om ett barn behöver komma till läkare för bedömning så kan man boka in en tid dagen efter för en kontroll, eller så har man telefonkontakt. Det bygger på att vårdcentralen har tillräckligt med läkare, vilket ofta inte är fallet på grund av kronisk underdimensionering av svensk primärvård. Det måste skapas tid till återkoppling och information.
Lyckligt lottade
Att arbetet på Lisebergs vårdcentral fungerar väl tror Kjell Nyman beror på de varit lyckligt lottade med en ovanligt hög bemanning av läkare. Vårdcentralen har en läkare på cirka 1500 invånare. Det har också varit betydelsefullt att personalen har stannat länge, flera av dem har arbetat 15-20 år tillsammans.
Han tycker dock att antibiotika generellt överförskrivs fortfarande, trots att vi i Sverige är bättre än många andra länder.
– Problemet har varit att antibiotika har skrivits ut för säkerhets skull. Då missar man ingen som definitivt är i behov av antibiotika. Det kan jag ha förståelse för, att läkaren inte har velat orsaka patienten onödigt lidande. Men det är viktigare att att noggrant ta reda på hur infektionen yttrar sig. Av dem som drabbas av luftvägsinfektioner har 80 procent egentligen ett virus i kroppen.
Att ställa diagnos och avgöra om en förkylning är orsakad av en bakterie eller ett virus handlar även om att ta odlingar och göra tester. För det krävs tid och ett problem med överförskrivningen av antibiotika är tidsbristen inom delar av vården.
– Numera är de flesta läkare medvetna om antibiotikaproblematiken. Men ju mer bråttom man har, desto mer ökar tendensen att överförskriva antibiotika. Speciellt akutmottagningarna, både i närvård och på sjukhus, har ont om tid och det ökar risken för onödig utskrivning av antibiotika.
Med i expertgrupp
Kjell Nyman har arbetat som allmänläkare sedan 1983. Han blev intresserad av läkemedelsfrågor redan under sin grundutbildning. Sedan 1988 är han medlem av Stockholms läns landstings sydvästra läkemedelskommitté och sedan ett antal år tillbaka även i Läkemedelssakkunnigas (Läksak) expertgrupp för infektionsfrågor.
Läksak är Stockholms läns landstings medicinska expertorgan i läkemedelsfrågor. Det har till uppgift att främja en klok läkemedelsanvändning. Läksak bildades 1997, då kostnadsansvaret för läkemedel fördes över från staten till landstingen. Läkemedelskommittéerna är mer lokalt knutna till sjukvårdsområden och sjukhusen i Stockholms läns landsting.
Oberoende utvärdering
Läksak har 22 expertgrupper i länet som granskar dokumentation som rör nya läkemedel och gör en oberoende utvärdering. Expertgrupperna består av sjukhusläkare, primärvårdsläkare, kliniska farmakologer och farmacevter. Dessa specialister sammanställer varje år en lista, ”Kloka listan”, med rekommenderade läkemedel. Avgörande för att ett läkemedel ska hamna på ”Kloka listan” är dokumenterad klinisk effekt, biverkningar, leveranssäkerhet, pris och miljöaspekter.
– Expertgrupperna är ett unikt forum där primärvården och specialistvården får mötas och diskutera läkemedelsproblem vi möter i vårt dagliga arbete. Listans syfte är att ta fram behandlingsrekommendationer som är evidensbaserade och mest kostnadseffektiva. Jag hoppas på sikt att man kan nå fram till en nationell lista. Det vore en fördel för alla inblandade, säger Kjell Nyman.
Många problem
Arbetet med ”Kloka listan” har dock inte alltid varit enkelt.
– Inom primärvården har det inte funnits så många problem. Vårt klimat är inte så prestigebundet, kanske är vi mer benägna att ta till oss förändringar av detta slag än vad som är fallet inom specialistvården. Sjukhusen är också större organisationer, vilket innebär fler människor och svårare att ändra vanor. Privatvården kan vara svår att nå. Dessutom har det ibland funnits en politiserad negativ inställning till ”Kloka listan”. Vissa kritiker tycker att vi sysslar med en central styrning som man på vissa håll inte vill ha. Det finns en tendens till mentaliteten ”att ingen ska tala om för mig hur jag ska göra”.
Stöd från industrin
Ett problem med läkemedelsförskrivning rent allmänt är kopplingen till läkemedelsindustrin. Läkemedelsbranschens agerande kan påverka, tror Kjell Nyman.
– En orsak är att sjukhusen ofta har svårt att få tillräcklig finansiering till forskning och utveckling. Ekonomiskt forskningsstöd från industrin gör att det kan vara svårt att förhålla sig objektiv. Primärvården har inte lika stark påverkan från läkemedelsindustrin. Men det är klart att det finns även hos oss. Till exempel att man låter industrin sponsra en lunch med information om läkemedel. Men de senaste åren har regelverket stärkts. Otillbörlig påverkan är inte längre tillåten. Många vårdcentraler vill heller inte ha någon inblandning av företag alls.
