”Det blir svårt att få fram nya läkemedel”
Otto Cars, Strama, ser ökade problem med antibiotikaresistens i världen
Strama på lokal nivå har varit en förutsättning för att få ner antibiotika-förbrukningen i Sverige.
Det menar Otto Cars, initiativtagare till och ordförande för Strama (Strategigruppen för rationell antibiotikaförbrukning) som firar tio år i år.
Samtidigt vet han att förutsättningarna globalt är helt annorlunda:
– Vi kommer att se en ökad problematik i världen, med svårigheter att bota infektioner.
Som färdig läkare 1971 fick Otto Cars ringa till en bakjour och få godkänt de gånger han ville sätta in antibiotika intravenöst hos en patient. Hans chefer lärde honom att göra en noggrann diagnos och att vara restriktiv med antibiotikautskrivning. Dessutom fanns få preparat tillgängliga på marknaden.
– Då fanns det fortfarande en stor re-spekt för läkemedlen, större än i dag. Mina äldre kollegor hade varit med under preantibiotikaeran. Min första chef på infektionskliniken, Gösta Öberg, berättade en gång hur han under kriget hade lyckats få ett par penicillindoser överskeppade från USA till en patient. Det räddade livet på honom. Man förstod vilka undermedel det var. Sedan kom läkemedelsutvecklingen i snabb takt och med det en ökad tillgång, säger Otto Cars.
Just tillgången på antibiotika tror Otto Cars är en bidragande orsak till att förskrivningen ökade dramatiskt under 80-talet, mellan 1981 och 1993 med 63 procent.
– Ja, delvis var det tillgången på antibiotika. Men det finns många samverkande faktorer. Preparaten är säkra med låg biverkningsprofil, man påverkades av marknadsföringen av preparaten. På detta kom en känsla av att det alltid fanns något att ta till. Man såg inte konsekvenserna av en för hög användning.
Något som avspeglas av det välkända citatet från USA:s hälsomyndighet i slutet av 60-talet: ”The war against infections has been won.” Ett uttalande som byggde på flera segertåg på det medicinska fältet vid den tiden: tillgången på antibiotika, poliovaccinet hade kommit, smittkopporna var nästan utrotade.
– I backspegeln kan man lugnt säga att man hade en överoptimistisk syn. Dels har nya infektioner kommit till och gör fortfarande, dels håller gamla infektioner på att bli svårbehandlade, så det var en helt felaktig prognos. Uttalandet påverkade säkert många beslutsfattare, inklusive läkemedelsindustrin och forskarvärlden. Och även de som har att göra med forskningsmedelstilldelning. Infektionsområdet var inte något hett ämne längre. Känslan då var att det var ett lugnt läge. Man drog ner på läkemedelsutvecklingen. Det ser vi konsekvenserna av i dag eftersom det tar tid att starta verksamheter och att bygga upp kapacitet och det tar tid att få fram ett nytt läkemedel.
Positivt i grunden
Samtidigt påminner Otto Cars om att man inte får glömma att antibiotika i grunden är något positivt.
– Det finns inga andra läkemedel som är livräddande och botande på samma sätt. Antibiotika räddar liv och botar sjukdom. Men det är en ändlig resurs som luft och vatten. Det finns inte hur mycket som helst.
Otto Cars eget intresse för antibiotikaproblematiken började tidigt i karriären på 70-talet. Hans chef, Folke Nordbring, antibiotikaexpert och en av föregångarna inom området i Sverige, uppmanade Cars att träffa Stig Holm som då var forskare inom klinisk bakteriologi i Umeå.
– Vi började göra experimentell antibiotikaforskning vid laboratoriet i Uppsala, en forskning som har fortsatt sen dess. Vi har en forskargrupp vid Uppsala universitet som är relativt välkänd i världen och som håller sig väl framme när det gäller antibiotika, doseringsfrågor och antibiotikafarmakologi. Folke Nordbring skrev också en lärobok om antibiotika som Ragnar Norrby och jag senare har tagit över redaktörskapet för.
När fick du insikt i antibiotikas baksida?
– Det är svårt att definiera någon bestämd tidpunkt. Det har funnits med i bakhuvudet hela tiden. Redan under 80-talet med den kraftfulla marknadsföringen och den överdrivna användningen av antibiotika kändes att det var något grundläggande fel i inställningen. Men ju mer jag blev inblandad i internationella möten och diskussioner kunde jag se att problemet började bli stort och växande framför allt utanför Sverige.
– Ragnar Norrby var en stark företrädare för det här. Varje år beskrev han antibiotikaanvändningen i Läkartidningen. Hur den gick upp och hur den gick upp och fortsatte att gå upp. Han försökte varna. Det kom sakta en insikt om att det gick åt fel håll. Men det var först vid 90-talets början med resistensproblematiken inom pneumokocker som det verkligen blev en realitet och uppmärksammades på ett tydligt sätt, inte minst genom media i samband med skåneutbrotten. Vi fick klara bevis för att vi hade resistensproblem i Sverige som var signifikanta.
Gemensamma aktiviteter
Otto Cars var då, 1995, ordförande i RAF, Läkaresällskapets referensgrupp för antibiotikafrågor. Peet Tüll var chef för smittskyddsenheten vid Socialstyrelsen. Gemensamt drog de igång aktiviteter. Peet Tüll genom att Socialstyrelsen tillsatte en expertgrupp för pneumokockproblemet. Cars kontaktade andra myndigheter och föreslog att man skulle bygga ett nätverk bland organisationer. Detta blev startpunkten för Strama.
Du är alltså en av initiativtagarna till Strama?
– Ja, Peet Tüll och jag hade olika utgångspunkter, läkemedelsanvändning och smittskydd, och vi drev det här tillsammans. Och det är ingen tvekan om att engagemanget från Smittskyddssverige var essentiellt för hur vi skulle bygga upp Strama, vilken struktur det skulle ha och hur man skulle få den lokala aktiviteten att fungera. Det är den som är avgörande. Det går inte att ratta det här med pekpinnar uppifrån och skicka ut rekommendationer, utan det måste finnas fotfolk som verkligen jobbar med den här beteendeförändringen hos läkare och patienter. Det är det vi har lyckats med i Sverige.
– Det var inte ens något självklart då, att resistenta bakterier smittade. Den epidemiologiska aspekten på resistensproblemet var inte så tydlig. Vi fick argumentera om det gentemot smittskyddsläkarna, att det här är något som sprids precis som alla andra bakterier. I dag råder ett gott samarbete på lokal nivå mellan smittskydds-läkare, läkemedelskommittéer, distrikts-läkare, specialistläkare, vårdhygieniker och apotekare. Det har blivit lyckat.
Kan du peka på några punkter där Stramaarbetet har påverkat förskrivningen?
– Jag tror att bara existensen av Strama har gjort frågan viktig, att det finns ett nätverk som har hållit ihop och fungerat så länge. Det som främst har påverkat förskrivningen – som ju signifikant har gått ner – är nog det patient- och förskrivarnära arbetet ute i de lokala verksamheterna.
Kan du ge exempel på där Strama har lyckats tack var det lokala arbetet?
– De lokala Stramagrupperna har besökt vårdcentraler och pratat direkt med förskrivarna. Det handlar då om att diskutera den egna lokala statistiken över antibiotikaförbrukningen. Det finns ett engelskt uttryck för det här, ”educational outreach”. Det handlar om att nå ut, uppmärksamma det inlärda beteendet och därefter måste det finnas en förändringsvilja.
– Det är svårast att nå ut till läkare i storstadsområdena. Där finns många läkare och många privatpraktiserande läkare som är svårare att få att delta. Men totalt sett har antibiotikaförbrukningen minskat i alla landsting.
– Viktigt är också medias uppmärksamhet. Alla har blivit upplysta samtidigt och problemet har synts och hörts i media. Man började förstå att det faktiskt kan vara onödigt med antibiotika ibland. Kunskapsspridningen har gått ganska långsamt och strategiskt framåt. Vi har bedrivit en slags folkhälsoutbildning. Sedan är det viktigt att vi har ett politiskt stöd sedan fem år tillbaka.
Fem år, det låter som om politikerna vaknade väldigt sent?
– Ja, vi fick kämpa ganska mycket. Vi höll på att lägga ner alltihop vid sekelskiftet. Vi hade inte resurser. Allt arbete skedde utanför arbetstid och med frivilliga insatser. Det höll inte. Jag hade inte en möjlighet att klara mitt ordinarie jobb. Vi drev arbetet med Strama ganska hårt och vi uppfattade att vi hade ett läge som var bättre än andra länders och skulle försvara det läget. Det blev en entusiasm i systemet men ledde också till att arbetsinsatsen tog för mycket tid. Det gick inte och vi fick kämpa till oss medel, som vi fick 2000.
1998 skrev du i Svenska infektionsläkarföreningens jubileumsbok att du tyckte det fanns brister i förskrivningen av antibiotika. Har det förändrats?
– Ja, det måste man säga att det har, även om vi inte arbetar med just det systematiskt. Men det är ett av de områden där vi skulle vilja göra mer. En sak som jag tror är viktigt är att resistensproblematiken och antibiotikakunskapen har en tydlig plats i läkarutbildningen och andra vårdutbildningar. Vi vet inte riktigt hur det ser ut. Vi skulle vilja göra en kartläggning bland de medicinska fakulteterna.
Betyder det att det fortfarande i dag finns bristande kunskaper bland förskrivande läkare när det gäller antibiotika?
– Ja, det tror jag. Samtidigt finns det ett sug efter kunskap.
Är du trots allt optimistisk i din framtidssyn hur antibiotikafrågan kommer att lösas?
– Ja, man måste vara optimist, annars kan man lägga av. Vi måste hitta en lösning och i grunden är jag förhoppningsfull. Om man ser tillbaka till 1998 har det hänt enormt mycket inom till exempel EU, där medvetandet har ökat väsentligt. Sverige har också lyckats driva fram frågan inom WHO, där vi i fjol tog initiativ till en global samorganisation, under namnet React. I september har gruppen möte igen. Under mellanperioden har vi tagit initiativ till en resolution i WHO som gick igenom i våras.
– Men på många håll kommer det att vara mycket svårt att nå resultat. I Sverige har vi extremt bra förutsättningar att lyckas. I ett asiatiskt land där den kulturella medvetenheten om antibiotika ser helt annorlunda ut är förutsättningarna också helt annorlunda.
Hur ser framtiden ut?
– Vi kommer att se en ökad problematik i världen med svårigheter att bota infektioner. Vi måste se till att nya läkemedel kommer fram. Den akademiska forskningen måste stöttas.
Bristen på nya läkemedel beror på strategiska ekonomiska beslut inom läkemedelsindustrin. Det handlar om ”return of investment”. Läkemedelsföretagen måste veta vad de får igen av satsade medel. Med hjälp av lagstiftning och politiska styrmedel kan man komma till rätta med det här. Problemet är att det har gått för långt. Det tar kanske tio år att komma i gång med satsningar på nya läkemedel.
– Det mest obehagliga är att det verkar svårare än man trott att rent vetenskapligt få fram nya läkemedel. Dessutom råder en forskningsflykt inom detta medicinska område. Man måste ta tag i och satsa strategiskt på nya forskningsmedel.
– Strama är en av initiativtagarna till ett internationellt nätverk för att arbeta mot antibiotikaresistens. Det vi bland annat vill göra är att kartlägga antibiotika-resistens och antibiotikaförbrukning globalt för att uppmärksamma regeringar i alla länder på problemet.
