Storstädning ska få bukt med tarmbakterien

Höglandssjukhuset i Jönköpings län har sedan våren 2011 ett utbrott av Clostridium difficileinfektion (CDI). Efter noggranna överväganden har nya städrutiner med spordödande medel (sporicid) införts. Inledningsvis storstädas hela avdelningar med rullande schema. Kring varje fall kommer man att punktstäda med sporicid.

Sverige saknar CDI-falldefinitioner och ett system för obligatorisk fallrapportering av CDI. Det som finns är en frivillig veckorapportering av positiva diagnostiska resultat från kliniska laboratorier till Smittskyddsinstitutet. Globalt varierar strategier för CDI-monitorering markant på nationell och lokal nivå [1,2]. Det finns emellertid koncensus lokalt på Höglandssjukhuset att CDI är ett allvarligt problem baserat på flera faktorer.

Jönköpings län består av tre sjukvårdsområden för slutenvård med var sitt sjukhus: Höglandssjukhuset, Värnamo sjukhus och Länssjukhuset Ryhov i Jönköping. Bearbetningar av resultat från SKL:s återkommande Punktprevalensmätning (PPM) av vårdrelaterade infektioner, samt extra insatta lokala PPM, har visat anmärkningsvärd stor mängd CDI-fall på Höglandssjukhuset jämfört med resten av länet. Även diskussioner med olika personalgrupper på Höglandssjukhuset under våren 2011 bekräftade en subjektiv bild av ökande CDI-bekymmer under senare år. Mikrobiologisk diagnostik har visat på fler CD-diagnser per testad patient jämfört med andra länsdelar. Därtill har en svensk studie tidigare visat på förekomst av en särskild antibiotikaresistent stam i länet, ribotyp 046 (svensk 19c) [3]. Eftergranskning har visat att stammen specifikt drabbat Höglandsjukhusets patienter. Preliminära data signalerar en stor fortsatt CDI-börda från ribotyp 046 vid sjukhuset.

Åtgärder

Baserade på ett ökande antal fall på Höglandssjukhuset tog sjukhusets ledning med stöd av smittskyddsläkare i länet fram en handlingsplan för att minska spridningen våren 2011. Publicerade svenska erfarenheter kring CD-utbrott är sparsamma och ger ingen handfast vägledning om praktisk utbrottsbekämpning [4].

Insatserna (sommar/höst/vinter 2011) på Höglandssjukhuset fokuserade på städ och hygienrutiner, baserade på fortsatt användning av spordödande medel , som har varit svensk hygienpraxis för CD. Smittskyddsläkaren bestämde också att alla nya CDI-fall skulle bli lokalt anmälningspliktiga från och med juni 2011. En anmälningsblankett utformades för att öka uppmärksamhet kring hygienåtgärder och antibiotikabruk. För att främja en snabbare CD-diagnostik och en bättre koordinering mellan Höglandssjukhuset och länets infektionsklinik startades en lokal dygnet-runt-service av CD-diagnostik med 3-timmars svarstid i Eksjö.

Under hösten 2011 har antalet nyinsjuknade CDI-fall i länsdelen legat still kring 2,25 fall/1000 dagar vård. En motsvarande totalsiffra från sjukhus i provinsen Ontarioi Kanada, som har haft en transparent obligatorisk rapportering sedan 2008, är cirka 0,35 fall/1000 dagar vård. Läs mer

Dessa två system och sättet man har räknat på är inte helt jämförbara, men skillnaden stödjer att 2,25 är en oacceptabel hög nivå. Rapporter från andra system ger också intryck av att 2,25 är en nivå som inte kan betraktas som ordinär [2].

Förutom sporicidstädning ska CDI-risken minskas genom förbättrat antibiotikabruk hos inneliggande patienter. Den allmänna bilden av antibiotikabruk i de olika länsdelarna pekar dock inte på en större antibiotikaförskrivning på Höglandssjukhuset jämfört med de andra sjukhusen. Framöver implementeras en metod för att förbättra antibiotikaordination genom konsekvent utvärdering av antibiotikabehandling dag tre, efter insättandet av antibiotika.

Höglandssjukhusets ledningsgrupp för nu tillsammans med Socialstyrelsen samt svensk och internationell CDI-expertis en kontinuerlig dialog kring insatserna.

/Michael Toepfer, hygienläkare,
Peter Iveroth, Smittskyddsläkare,
Karsten Offenbartl, chefläkare, docent,
Inger Hansen, vårdutvecklare
med stöd av Höglandssjukhusets vårdutvecklare samt Smittskydd Vårdhygien

1. Viseur, N., et al., Nosocomial and non-nosocomial Clostridium difficile infections in hospitalised patients in Belgium: compulsory surveillance data from 2008 to 2010. Euro Surveill, 2011. 16(43).
2. Freeman, J., et al., The changing epidemiology of Clostridium difficile infections. Clin Microbiol Rev, 2010. 23(3): p. 529-49.
3. Akerlund, T., et al., Geographical clustering of cases of infection with moxifloxacin-resistant Clostridium difficile PCR-ribotypes 012, 017 and 046 in Sweden, 2008 and 2009. Euro Surveill, 2011. 16(10).
4. Noren, T., et al., Molecular epidemiology of hospital-associated and community-acquired Clostridium difficile infection in a Swedish county. J Clin Microbiol, 2004. 42(8): p. 3635-43.
5. Cohen, S.H., et al., Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults: 2010 update by the society for healthcare epidemiology of America (SHEA) and the infectious diseases society of America (IDSA). Infect Control Hosp Epidemiol, 2010. 31(5): p. 431-55.